Ronquido y apnea del sueño

Adulto con roncopatía crónica que impide dormir a su pareja.El ronquido es un ruido respiratorio de intensidad superior a 60 dB. que se presenta durante el sueño, debido a la vibración de los tejidos flexibles de la vía aérea superior.

Debe ser considerado como un signo de obstrucción parcial de la vía aérea, y en consecuencia un signo precoz de un trastorno obstructivo de la respiración que con el tiempo puede sufrir un progresivo empeoramiento. El origen del ronquido generalmente es la zona del paladar y la  faringe, aunque en menor grado pueden contribuir  al mismo también las fosas nasales.

Se denomina ronquido simple o primario a aquél que no va acompañado de una obstrucción de la vía aérea tan importante como para originar efectos sobre el nivel de gases en sangre. Dentro de éste, se considera como ronquido alto habitual o ronquido social aquél que molesta al acompañante o personas con las que se convive.

Cuando el ronquido se acompaña de una obstrucción de la vía respiratoria que ocasiona efectos sobre el nivel de gases en sangre se denomina Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), o Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS), conocido internacionalmente como Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS), el cual se asocia a micro despertares, a alteraciones inflamatorias en la vía respiratoria, y  a efectos sobre el sistema cardiovascular, sobre el sistema nervioso y sobre el metabolismo de los pacientes.

El término de Roncopatía crónica englobaría todos los cuadros anteriores, considerando éstos como una enfermedad única en la que el ronquido es el síntoma común, y teniendo en cuenta que las formas más leves  pueden evolucionar hacia un SAHOS, aunque esto no siempre ocurre así, y las formas más graves están siempre precedidas por la existencia de un ronquido simple.

Dibujo esquemático de la obstrucción de la vía respiratoria alta en el ronquido y el SAOSLas apneas del sueño son paradas respiratorias de 10 o más segundos de duración. Por debajo de esa duración se denominan pausas. Las hipopneas son descensos de la ventilación de al menos un 50%, durante al menos 10 segundos, que no llegan a ser apneas pero que también originan un descenso de la cantidad de oxígeno transportada por la sangre. Tanto las apneas como las hipopneas pueden  ser centrales, debidas a trastornos neurológicos que afectan al control de la ventilación pulmonar durante el sueño, u obstructivas, en las que la interrupción del flujo aéreo se debe al colapso de la vía aérea superior. Estas últimas son las que se producen en

el SAOS.

Un cierto número de apneas puede producirse durante el sueño normal, y es habitual en el ronquido simple cíclico, coincidiendo con los períodos silenciosos entre ronquidos. Es el número de apneas por hora de sueño (índice de apnea o IA) o, más habitualmente el de apneas e hipopneas (índice de apnea-hipopnea IAH ó indice de perturbación respiratoria IPR) lo que define la existencia o no de un SAHOS, y su gravedad, admitiéndose en líneas generales la siguiente clasificación:

  • Sueño normal : menos de 5 apneas-hipopneas por hora de sueño
  • SAHOS leve: 5 a 14 apneas-hipopneas por hora de sueño
  • SAHOS moderado: 15 a 29 apneas-hipopneas por hora de sueño
  • SAHOS severo: 30 o más apneas-hipopneas por hora de sueño

EPIDEMIOLOGÍA

La roncopatía crónica afecta  a más del 50% de la población mayor de 50 años, y el SAHOS  al 5% de los hombres y al 3% de las mujeres, aproximadamente.

Los principales factores de riesgo asociados al ronquido y al SAHOS son la edad, la obesidad, el sexo masculino, la menopausia, las alteraciones de la anatomía craneofacial y del cuello, congénitas o adquiridas, el hipotiroidismo, los antecedentes familiares de ronquido y SAHOS, y el consumo de sedantes, tabaco y alcohol.

CLÍNICA

Los signos y síntomas asociados a la roncopatía crónica dependen de la gravedad de ésta. Así como el ronquido simple puede ser prácticamente asintomático, la presencia de SAHOS severo puede tener numerosas y graves consecuencias.

Las principales manifestaciones clínicas del SAHOS son:

Manifestaciones nocturnas

  • Ronquido, siempre presente y generalmente de gran intensidad sonora.
  • Apneas, o pausas respiratorias durante el sueño, generalmente inadvertidas por el paciente.
  • Micro despertares nocturnos de los que el sujeto no es consciente. Es lo que se conoce como fenómeno “arousal”.
  • Sueño inquieto y agitado, con movimientos bruscos, y a veces hipersudoración, hipersalivación. pesadillas y terrores nocturnos.
  • Nicturia o aumento de la frecuencia en la micción nocturna.
  • Reflujo gastroesofágico y pirosis retroesternal (sensación de ardor en el pecho).

Manifestaciones diurnas

Paciente con somnolencia diurna excesiva debida a SAHOS

  • Hipersomnia o somnolencia diurna excesiva, con tendencia a quedarse dormido durante actividades que usualmente no producen sueño.
  • Cefaleas, generalmente matutinas o tras siestas prolongadas.
  • Molestias faríngeas y sequedad de boca.
  • Disminución de la capacidad de atención y deterioro de la memoria, con descenso de la eficacia intelectual.
  • Irritabilidad y cambios en la personalidad.
  • Disminución de la libido y disfunción eréctil.

Complicaciones

  • Complicaciones cardiovasculares: hipertensión arterial, arritmias, agravamiento de la insuficiencia cardíaca y de la enfermedad coronaria.
  • Complicaciones neurológicas: mayor incidencia de accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos.
  • Complicaciones metabólicas: trastornos del metabolismo de la glucosa.
  • Mayor riesgo de accidentes de tráfico, domésticos y laborales.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del ronquido se realiza principalmente por la clínica. Si éste se asocia a síntomas como los descritos más arriba, se debe descartar la presencia de SAHOS, acudiendo a un profesional especializado en esta materia quien, además de una historia clínica completa  y una exploración de la vía respiratoria alta, es muy probable que le pida o le realice una polisomnografía (PSG) nocturna,  técnica que permite el estudio objetivo del sueño mediante el registro de múltiples parámetros fisiológicos, y el diagnóstico de certeza de los distintos trastornos del mismo.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MÉDICO

Engloba todas las acciones no quirúrgicas  que pueden realizarse para mejorar el ronquido y el SAHOS.

Medidas generales de tipo higiénico-dietético

  • Pérdida de peso, en pacientes obesos o con sobrepeso importante.
  • Supresión del alcohol y del tabaco
  • Supresión de fármacos hipnóticos o depresores del sistema nervioso central
  • Medidas posturales: evitar dormir boca arriba y adoptar preferiblemente una posición lateral.

Férula de avance mandibular

Paciente roncador con férula de avance mandibularSe trata de un dispositivo intraoral cuyo mecanismo de acción se basa en un adelantamiento confortable y controlado de la mandíbula, incrementando el tono muscular y el diámetro de la vía aérea, lo que facilita la entrada de aire y erradica o disminuye significativamente el ronquido y los episodios de apnea-hipopnea. Puede ser una buena alternativa terapéutica para los casos de ronquido simple o de SAHOS leve o moderado. Su indicación debe ser realizada por su médico, y su adaptación por un odontólogo, quien debe valorar su viabilidad y la ausencia de posibles contraindicaciones.

Ventilación mecánica nocturna o CPAP (Presión positiva continua de aire)

Paciente con SAHOS durmiendo con CPAP

Se trata de un dispositivo formado por un compresor eléctrico que proporciona aire a presión sobre la vía respiratoria, a la que se adapta mediante una mascarilla que se aplica sobre la nariz o sobre la nariz y la boca. De esta manera se evita el colapso de la vía aérea y se asegura la ventilación durante el sueño. Es un tratamiento muy eficaz, y el de primera indicación en los casos de SAHOS severo.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

En la actualidad existen múltiples técnicas quirúrgicas que pueden realizarse en casos de roncopatía crónica y SAHOS. La indicación de la cirugía y la elección de la técnica quirúrgica deberá ser realizada por el especialista, previo estudio exhaustivo del paciente para poder determinar las causas del ronquido y el  punto o los puntos de obstrucción de la vía aérea.

Cirugía nasal

Aunque es poco usual que la causa del ronquido o el SAHOS sea exclusivamente una obstrucción nasal, ésta puede ser un factor coadyuvante, por lo que la resolución quirúrgica de las patologías que producen dificultad respiratoria nasal, tales como la desviación del tabique nasal , la hipertrofia de cornetes o la presencia de pólipos nasales, es fundamental para poder solucionar el problema de manera completa.

Cirugía faríngea

Hay varias posibilidades quirúrgicas para aumentar el espacio naso y orofaríngeo en los casos en los que el ronquido y el SAHOS se producen a este nivel. Los resultados son favorables en más de la mitad de los pacientes cuando la indicación es correcta.

  • Adenoidectomía (extirpación de las adenoides o “vegetaciones”)
  • Amigdalectomía o extirpación de las amígdalas
  • Amigdalotomía o reducción del tamaño de las amígdalas
  • Somnoplastia o radiofrecuencia del paladar blando
  • Uvulopalatofaringoplastia (UPPP) o resección  de la úvula o “campanilla” y parte del paladar blando.

Otras cirugías

La resolución quirúrgica de las obstrucciones que se producen en la parte más baja de la faringe (hipofaringe) es más difícil, y puede  requerir la realización de técnicas más complicadas que actúan sobre la base de la lengua, el hueso hioides o el maxilar.

  • Reducción de la base de la lengua  mediante radiofrecuencia o láser.
  • Técnicas de estabilización anterior de la base de lengua e hioides
  • Avance bimaxilar

Traqueotomía

Realmente es el único tratamiento totalmente resolutivo del SAHOS.

Por razones obvias, se reserva para casos muy extremos  de SAHOS severo en el que hayan fracasado otras técnicas, incluido el CPAP.

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